Como distinguir taquicardia de complexos largos no monitor?
A distinção entre taquicardia de complexos largos (TCL) de origem ventricular e taquicardia supraventricular (TSV) com aberrância baseia-se na identificação de sinais de dissociação aurículo-ventricular, morfologia do QRS e eixos desviados. Perante um QRS largo e regular, a presunção clínica deve ser sempre de taquicardia ventricular (TV) até prova em contrário, dada a sua potencial instabilidade hemodinâmica.
Quais os sinais de alerta no traçado?
Ao observar o traçado no monitor, como o exemplo ao lado, deve procurar sinais que confirmem a origem ventricular. A presença de batimentos de fusão ou batimentos de captura é altamente sugestiva de TV, pois indica que o ritmo sinusal está a tentar competir com o foco ventricular. A dissociação AV, onde as aurículas e ventrículos batem de forma independente, é o padrão-ouro para o diagnóstico de TV, embora nem sempre seja visível em todas as derivações.
Como aplicar os critérios de Brugada na prática?
Os critérios de Brugada oferecem uma abordagem estruturada para a análise da TCL. A ausência de complexos RS em todas as derivações precordiais (V1 a V6) é o primeiro passo. Se existir um intervalo RS superior a 100ms, a probabilidade de TV aumenta significativamente. A morfologia do QRS, nomeadamente em V1 e V6, fornece pistas adicionais sobre a origem do foco, sendo que padrões semelhantes a bloqueios de ramo podem ser enganadores se não forem analisados em conjunto com o eixo elétrico.
Qual o diagnóstico diferencial e as armadilhas?
A principal armadilha é assumir que um ritmo regular com QRS largo é uma TSV com bloqueio de ramo pré-existente. A história clínica do doente, incluindo antecedentes de cardiopatia estrutural ou enfarte do miocárdio, aumenta drasticamente a probabilidade de TV. A instabilidade hemodinâmica associada a uma TCL deve ser tratada segundo as recomendações em vigor para taquiarritmias instáveis, independentemente do diagnóstico de certeza no monitor.
| Critério | Sugestivo de TV | Sugestivo de TSV com Aberrância |
|---|---|---|
| Dissociação AV | Presente | Ausente |
| Batimentos de fusão | Presente | Ausente |
| Morfologia em V1 | rS, QS ou R monofásica | rsR' (BRD) ou rS (BRE) |
| Eixo elétrico | Desvio extremo (noroeste) | Eixo normal ou desviado |
Como proceder perante o doente?
A decisão clínica depende sempre do contexto. Se o doente estiver instável, o protocolo de cardioversão elétrica deve ser priorizado sem atrasos para diagnósticos eletrocardiográficos complexos. Se o doente estiver estável, a análise detalhada do ECG de 12 derivações é fundamental. A consulta de traçados prévios do doente, se disponíveis, permite comparar a morfologia do QRS em ritmo sinusal, facilitando a identificação de uma possível aberrância pré-existente.
Referências
- European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
- 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias
Perguntas frequentes
A taquicardia de complexos largos é sempre uma emergência?
Sim, deve ser tratada como uma emergência até que a etiologia seja esclarecida. A instabilidade hemodinâmica associada a este ritmo exige intervenção imediata segundo os protocolos de suporte avançado de vida.
Como distinguir TV de TSV com bloqueio de ramo?
A distinção baseia-se na análise da morfologia do QRS e na procura de dissociação AV. A presença de um padrão de bloqueio de ramo típico em ritmo sinusal prévio é um forte indicador de que a taquicardia atual é uma TSV com aberrância.
O que fazer primeiro perante uma taquicardia de complexos largos?
A prioridade é a avaliação da estabilidade hemodinâmica do doente. Se houver sinais de choque, insuficiência cardíaca ou isquemia miocárdica, a cardioversão elétrica é a conduta recomendada. Se o doente não tiver pulso inicie de imediato manobras de SAV com uma desfibrilhação o mais precoce possível.
Este artigo é material de formação, não é orientação clínica. As condutas dependem do contexto do doente e do protocolo em vigor no seu serviço. Não substitui formação certificada nem juízo clínico.